全县各医保定点医药机构：

现向你们征求《泾源县医保两定机构考核暂行管理办法（征求意见稿）》的意见建议，请各定点医药机构医保部门于2022年3月16日17时前将意见建议由电子邮件反馈至县医疗保障局办公室。有无意见均需反馈。

联系人：马云轩 0954-5613318

电子邮箱：jyxybj318@163.com

附件：泾源县医保两定机构考核暂行管理办法（征求意见稿）

泾源县医疗保障局     

2022年3月15日       

（此件依申请公开）

附件

泾源县医保两定机构考核暂行管理办法

（征求意见稿）

第一条为提高基本医保基金使用效率，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基本制度可持续良性运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医保保障定点暂行办法》（国家医保局令第3号）等有关法律法规，固原市《固原市DIP考核管理办法（试行）》等有关规定，制定本办法。

第二条 医疗保障部门对县域内基本医疗保险点定点医疗机构和定点零售药店考核管理适用本办法。

第三条医疗保障行政部门负责基本医疗保险两定机构考核管理的运行监督。医疗保障经办机构按照规定负责管理范围内定点医疗机构和定点零售药店的考核管理。

第四条 定点医疗机构和定点零售药店的考核管理内容包括：组织管理和制度建设、运行分析、结算清单质量、医药服务能力和效率、医疗行为和医疗质量、病案管理、费用控制、患者满意度等。

（一）组织管理和制度建设：医疗机构是否建立相应的管理制度，主要包括医保管理组织、病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度、信息管理制度、运行机制（主要包括定期学习、培训、专题会议、沟通机制等）、工作专班、DIP对账制度、DIP协商机制、DIP三合理（合理检查、合理用药、合理治疗）机制等配套措施；

（二）运行分析：定点医医药机构是否报送基于本单位医保工作开展情况，对医保基金使用情况、医疗行为情况及患者就医负担情况进行调查分析，定期上报报告并抓好整改落实；

（三）结算清单质量：医疗机构上传的医保结算清单是否完整、是否规范、是否合理、是否及时等；

（四）医疗服务能力和效率：医疗机构是否通过提高三、四级手术（重症）/诊断病例数比，降低时间、费用消耗指数，提高医疗服务能力和效率；

（五）医疗行为和医疗质量：医疗机构病案质量、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估、人次人头比、人均病种医疗费用增长率、入组率等指标是否合理；

（六）费用控制：医疗机构是否主动优化费用结构，减少不合理用药和检查，使医药费用的快速上涨势头得到遏制，有效保障参保人员权益；

（七）违规情况：定点医药机构在年度内违规使用基金等违规处理情况；

（八）患者满意度：通过收集调查问卷或第三方组织调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度；

（九）定点医药机构应考核管理的其他内容。

第五条考核管理以日常管理为基础，结合数据分析、现场检查及各级相关部门开展的专项检查，实行动态考核。

第六条 医疗保障经办机构按季组织专家对各定点医药机构的医保组织管理、医保制度落实、住院病案、医保基金结算清单等进行审核，审核内容包括但不限于清单填写的及时性、完整性、主要诊断选择的正确性和诊疗行为的规范性等。

第七条 医疗保障经办机构通过医保信息管理系统，对定点医疗机构医保基金使用情况、结算清单质量、医疗服务能力和效率、医疗行为和医疗质量、费用控制等数据进行分析，对异常数据进行处理。

第八条 医疗保障经办机构可根据工作需要，对日常检查中发现的异常问题进行检查核实。

第九条DIP考核管理实行定量考核与定性考核相结合。

（一）定量考核：将年度考核内容量化为具体指标，每项指标按规定的内容和标准进行考核、评分。医疗保障行政部门可根据工作实际，适时对《泾源县两定机构考核管理评分标准》（见附件）进行调整。在考核中能通过系统提取的指标均以提取数据为准。

（二）定性考核：定点医疗机构年度内发生以下情形的，考核实行一票否决，按零分处理，全额扣除考核保证金。

1、年度内受到暂停医保服务协议、解除服务协议等行政处理的；

2、发生有组织或有预谋骗取医保基金行为并受到处理的；

3、以夸大疗效或夸大病情哄骗、诱导参保人员购药、住院或以欺诈手段骗取医保基金被媒体曝光或造成不良影响的；

4、以骗套医保基金为目的其他违法违规行为情节严重被查处的。

第十条 医疗保障经办机构于次年2月底前，根据《泾源县两定机构考核管理评分标准》，结合日常管理、费用审核、智能监控、结算管理、专项稽查等情况，对定点医疗机构实施考核，并对考核结果进行公示。

第十一条 定点医疗机构对考核结果有异议的，可在公示结束后15天内向属地医疗保障行政部门反馈意见。限定时间内无反馈意见的，视为认可考核结果。医疗保障经办机构应于次年3月上旬，将年度考核得分通报给定点医疗机构。

第十二条 医疗保障经办机构与定点医疗机构进行月度预结算额度的5%作为服务质量保证金考核，考核结束后进行年度清算。

（一）年度考核得分90分（含）以上的，全额拨付考核质量保证金；

（二）年度考核得分在80分（含）～90分之间的，低于90分且每低1分，扣减考核质量保证金2%，最多扣20%；

（三）年度考核得分在80分以下，在先扣减考核质量保证金20%的基础上，每低1分，扣减质量保证金4%，最多扣80%。

第十三条 定点医疗机构因涉嫌违规行为，处理结果在年度考核结束后确认的，调查处理期间暂停年度质量保证金拨付。

第十四条 考核的组织工作由医疗保障局负责组织，涉及需调整的事项由医保局研究确定。本办法自2022年1月1日起执行。